《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）于4月1日实施。3月31日，国家医保局召开新闻发布会，对《实施细则》进行解读。
新华社图
元股证券:ygzq.hk发布会上，国家医保局基金监管司司长顾荣就如何推进健全事前、事中、事后相结合的智能监管体系回答《每日经济新闻》记者（以下简称每经记者）提问。
建设事前智能提醒系统
此前，每经记者将《实施细则》与2021年5月起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）进行比对时发现，《实施细则》是对《条例》的细化。
便捷炒股配资开户例如，《实施细则》在医疗机构全流程监管手段中增加了视频监控；明确了通过减免费用、送东西等方式诱导他人虚假就医属骗保。
每经记者关注到，近期国家医保局陆续公开智能监管规则，并出版了相关书籍，医保部门对推进这项工作有何考虑？
顾荣在回答每经记者上述提问时指出，近年来，医保部门在坚持严查严打、保持基金监管高压态势的同时，高度重视打防结合，不断建立健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。
他介绍，智能监管体系可以概括为“三道防线”和“两大功能”。
“三道防线”包括医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，通过事前、事中、事后有效衔接，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。
“两大功能”一方面是赋能各级医保行政部门和经办机构，针对医保基金监管点多、面广、链条长的实际情况，通过大数据、人工智能等方式，破解人少事多的难题。国家医保局已经研发几十种大数据监管模型，为监督检查提供“千里眼”“顺风耳”，强化对各类违法违规问题的精准识别和高效打击；同时建设了医保基金智能监管规则库、知识库，为经办审核提供有力支撑。
另一方面是赋能广大定点医药机构，国家医保局希望通过事前智能提醒，把各类违法违规问题消灭在“萌芽”状态，减少违法违规问题的发生。去年以来，国家医保局主动公开监管规则，已通过官网和微信公众号公开发布8批智能监管规则及知识点，公开出版发行《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025年版）》，全量收录了近25万条规则和知识点，并附有电子版药品和项目医保编码，方便定点医药机构直接将这些规则嵌入到医院的HIS系统（医院管理信息系统）中。
顾荣介绍，医保部门大力推进事前提醒系统的建设和应用，直接建好事前智能提醒系统，所有定点医药机构都可以免费接入，在医务人员诊疗过程中即可对违规行为进行提醒、预警和拦截。
他指出，医保基金监管的目的不是为了处罚，而是为了更好地规范基金使用行为。“我们在这里也呼吁广大定点医药机构主动对接医保事前提醒系统，共享医保改革成果，真正实现‘抓前端、治未病’。”他说。
细化骗保行为具体情形
针对欺诈骗保案件中定点医药机构骗保的主观故意认定，国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉指出，欺诈骗保主观故意的认定一直是基金监管和执法工作的重点和难点，它既涉及监管执法行为的合规和效能，又关系到参保人切身权益的保障。《实施细则》对欺诈骗保主观故意的认定规则作了明确规定。
一是坚持“客观行为推定”原则，依法明确举证责任。
在欺诈骗保案件中，直接证明行政相对人内心“主观故意”往往非常困难。根据行政处罚法和最高法裁判有关意见，行政处罚对行政相对人的主观过错采取客观推定原则，即存在违法行为，推定其存在主观过错。行政相对人有证据足以证明没有主观过错的，不予行政处罚。
《实施细则》在法律责任章节第二十八条规定，要求首先存在《条例》第三十八条规定的分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品等客观违法事实，在此基础上若机构实施特定组织诱导行为（如虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用和提供额外财物或服务等），应当推定其具有骗取基金的主观故意。推定的合理性在于组织诱导行为本身就是主观意图的外在表现，其行为整体指向明确。当事人若主张自己无欺诈骗保的主观故意，必须自行提供充分证据，否则将承担骗保的法律责任。
二是细化骗保行为具体情形，设定违法客观行为禁区。
除了主观故意的推定规则，《实施细则》还对各类机构及其工作人员骗保行为进行了系统梳理证券公司配资推荐，为执法提供了清晰的负面清单。骗保行为的具体情形有第二十五条“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的规定、第二十六条“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定和第二十七条五种“其他骗取医保基金支出的行为”的规定。这些客观行为可直接认定为欺诈骗保，不适用推定规则中的证明除外豁免。
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